花蓮縣政府簽約的某準公共化托嬰中心，在2022年發生女嬰趴臥窒息死亡案，監察院21日通過監委葉大華所提調查報告指出，花蓮縣政府對該托嬰中心疏於監督管理，且對本案的調查處理涉有違失，依法應重為查處，因此糾正花蓮縣府，並促請衛福部重視及督導地方政府切實改善嬰幼兒安全睡眠環境與照顧模式。

監委葉大華在調查報告中指出，花蓮縣政府簽約的某準公共化托嬰中心，在2022年7月發生3個月大女嬰窒息死亡案件，女嬰死前被托育人員翻成趴臥，且哭泣久未查看，再度查看時女嬰已無氣息，送醫後已不治死亡。經由監視器畫面可見不僅女嬰7月14日當日遭托育人員獨留、翻成趴睡睡姿後久未注意，於案發前也有以棉被架奶瓶餵食等不當照顧行為。

另，該托嬰中心人員對其他班內幼童也有喝奶後使其趴睡、以棉被蓋住頭、遭漠視哭泣、久未查看、因幼童吵鬧而推入單獨房間隔離、摔下跌倒未知或未處理等不當照顧與疏忽行為，葉大華表示，這涉及違「反兒少權法」該中心顯存疏忽與不適當照顧文化。

葉大華指出，花蓮縣政府對該托嬰中心歷年評鑑、訪視輔導及行政稽查，皆未積極督促該中心對訪視輔導議題即時追蹤修正與改善，甚至於2021年該托嬰中心遷址立案擴大招生後，更疏於對其加強訪視輔導，並以疫情嚴峻為由，將原定於2021年辦理的評鑑延遲於2023年辦理，期間未有輔導稽查作為，中央規定3年1次的機構評鑑，卻被延長為5年才評鑑。

葉大華批評，花蓮縣政府徒有評鑑、輔導及稽查作為，卻未能確實監督托育品質，致生女嬰猝死憾事，對兒童生存權造成嚴重傷害，有重大違失。花蓮縣政府顯將該托嬰中心系統性疏忽與不當照顧行為簡化為單一事件，疏於保全家長知情權，漠視及延宕對其他幼童之適當處遇，違反兒童權利公約。

監委調查發現，該托嬰中心監視設備與影像查閱機制未落實問題，包括監視器未具備錄音功能、無法複製完整30日內影像。花蓮縣府未確實檢核監視器設備問題，事發後又未能協助家長掌握幼童受不當對待情形，實有違失，凸顯托嬰中心不當對待事件中，家長處於資訊不對等、證據取得困難的困境。

調查報告提到，衛福部近3年「6歲以下兒童死因回溯報告」顯示，2022年至2023年共回溯344位個案，具高度可預防性者有122案，其中猝死之43位個案與睡姿及不安全睡眠環境相關。

衛福部除宣導外，葉大華表示，應針對托嬰傷害與死亡事件追蹤分析，並採用有效的監督輔導策略，促使地方政府督導托嬰中心及托育人員切實改善幼童安全睡眠環境與照顧模式。