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{板橋永安場}(114年2月17日(星期一)~114年2月18日(星期二中午)線上報名
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※性別： 男 女
※出生年月日： ※請點選正確的出生日期
※單位名稱： ※請務必填寫 若無單位 可填寫『個人』
※職稱：
※室內電話： ※格式範例:02-22560356 請務必填寫
※行動電話： ※格式範例:0953077100 請勿加任何符號或空隔於數字間
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